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Anmeldungnschetelig2025-09-21T14:39:23+01:00

Anmeldung

„(erforderlich)“ zeigt erforderliche Felder an

WICHTIGER HINWEIS:
Bitte füllen Sie dieses Anmeldeformular nur aus, wenn Sie zuvor einen Termin bei der Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung gebucht haben.
Haben Sie bei der eTerminservicestelle bereits einen Termin gebucht?(erforderlich)
Eine Hinweismail wird an viel Interessenten gleichzeitig versandt. Sie bedeutet nicht, dass Sie einen individuellen Termin haben. Bitte buchen Sie den Termin erst über die eTerminservicestelle (www.eTerminservicestelle.de). Wenn der Termin nicht mehr vorhanden ist, wurde er bereits von jemandem anderen gebucht.
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Uhrzeit des Erstgesprächs(erforderlich)
:
Name(erforderlich)
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Anschrift(erforderlich)
Dürfen Nachrichten auf der Mailbox / Anrufbeantworter hinterlassen werden?
Zeitliche Flexibilität(erforderlich)
Ist es Ihnen möglich, flexibel Behandlungstermine wahrzunehmen?

Arbeitsunfähigkeit
Liegt Arbeitsunfähigkeit vor?
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Berentung wegen Erwerbsunfähigkeit(erforderlich)
Liegt eine Berentung wegen Erwerbsunfähigkeit vor oder soll ein Antrag auf Berentung wegen Erwerbsunfähigkeit gestellt werden?
Grad der Behinderung (GdB)
Liegt ein Grad der Behinderung (GdB) vor oder soll ein entsprechender Antrag gestellt werden?
In welcher Höhe ist der GdB anerkannt?
Kostenträger(erforderlich)
Mit welchem Kostenträger sollen die psychotherapeutischen Leistungen abgerechnet werden?
Mitwirkungspflicht(erforderlich)
Um eine Abrechnung mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zu ermöglichen, obliegt es dem / der Patient/in den Versicherungsnachweis quartalsweise zu erbringen (Vorlage der Gesundheitskarte oder Ersatzbescheinigung).

Bei einem Krankenkassenwechsel ist der / die Patient/in verpflichtet die Praxis umgehend zu informieren, damit rechtzeitig die Kostenübernahme durch die neue Kasse geklärt werden kann.

Unabhängig von der Erstattung durch Dritte (z.B. private Krankenversicherung, Beihilfe, gesetzliche Krankenversicherung bei § 13 Abs. 2 oder 3 SGB V) schuldet der/die Patient/in das Honorar persönlich in voller Höhe. Daher ist der/die Patient/in bei Versäumnissen einen Versicherungsnachweis vorzulegen oder einen Krankenkassenwechsel rechtzeitig anzuzeigen, verpflichtet, die therapeutischen Leistungen selbst zu zahlen.
Bericht an den Hausarzt / die Hausärztin(erforderlich)
Wenn Sie wünschen, wird zu Beginn und nach Ende der Behandlung und zusätzlich einmal im Jahr bei Psychotherapien, die länger als ein Jahr dauern, ein Bericht an den Hausarzt / die Hausärztin erstellt. Aus Gründen des Datenschutzes bei den sensiblen psychotherapeutischen Daten ist es Patienten jedoch teils lieber, wenn der Bericht nicht automatisch sondern nach Bedarf erstellt wird. Bitte wählen Sie aus untenstehenden Optionen, welchen Umgang Sie sich mit dem Bericht wünschen.
Honorarvereinbarung für Privatversicherte(erforderlich)
Es wird nach § 2 Abs. 1 in Verbindung mit § 5 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)/Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) folgende Honorarvereinbarung getroffen: Die Honorierung psychotherapeutischer Behandlung erfolgt nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) mit den in der untenstehenden Tabelle vereinbarten Steigerungssätzen.

GOP

Leistungsbezeichnung

Steigerungssatz

Betrag

870

Verhaltenstherapie, Einzelbehandlung, Dauer mind. 50 Min. probatorische Sitzung oder Richtlinientherapie

3,5

153,02 €

871

Verhaltenstherapie, Gruppenbehandlung (max 8 Personen), Dauer mind. 50 Min., je Teilnehmer. Bei einer Dauer von mind. 100 Min. kann die Leistung nach Nr. 871 zweimal berechnet werden.

4,6

40,20 €

808 analog

Einleitung oder Verlängerung der Psychotherapie, einschließlich Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht im Rahmen des Gutachterverfahrens, ggf. einschließlich Besprechung mit dem Psychotherapeuten.

3,5

81,60 €

857

Anwendung & Auswertung orientierender Testuntersuchungen

1,8

12,17 €

Die Honorierung von in der obigen Tabelle nicht aufgeführten psychotherapeutischen Leistungen erfolgt entsprechend der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) mit dem 2,3fachem Steigerungssatz. Eine Erstattung der Vergütung durch Kostenträger ist möglicherweise nicht oder nicht in vollem Umfang gewährleistet. Die meisten privaten Krankenversicherungen übernehmen lediglich Kosten mit dem 2,3-fachen Satz. Der Patient/Die Patientin oder dessen/deren gesetzliche Vertreter verpflichtet sich den Differenz- oder Gesamtbetrag auf seine/ihre Rechnung zu übernehmen. Die vollständige GOÄ finden Sie unter folgendem Link: https://www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm Es wird bestätigt, dass die Möglichkeit zur Einsichtnahme in die GOÄ/GOP bestand. Für die Rechnungsstellung und das Forderungsmanagement darf die Praxis eine Privatärztliche Verrechnungstelle (PVS) bzw. eine Inkassostelle beauftragen. Es besteht die Möglichkeit das Behandlungsverhältnis (Vertrag) ohne Einhaltung einer Frist zu beenden
Honorarvereinbarung für Selbstzahler(erforderlich)
Es wird nach § 2 Abs. 1 in Verbindung mit § 5 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)/Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) unter Beachtung der Abrechnungsempfehlungen der Bundepsychotherapeutenkammer folgende Honorarvereinbarung getroffen: Die Honorierung psychotherapeutischer Behandlung erfolgt nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) mit den in der untenstehenden Tabelle vereinbarten Steigerungssätzen.

GOP

Leistungsbezeichnung

Steigerungssatz

Betrag

812 analog

Verhaltenstherapie, Einzelbehandlung, Dauer 25 Minuten

2,3

67,03 €

801 analog

Erhebung des aktuellen psychologischen Befunds.

2,3

33,52 €

855 analog

Durchführung, Auswertung und Besprechung einer psychologischen Testbatterie (mind. 3 Tests).

je Testbatterie

1,8

75,75 €

857

Anwendung & Auswertung orientierender Testuntersuchungen

1,8

12,17 €



In einer Sitzung von 50 Minuten Länge wird jedes Mal auch der aktuelle psychologische Befund erfasst. Das bedeutet, dass pro Sitzung folgende Ziffern abgerechnet werden: 2 x 812 analog, 1 x 801 analog. Daraus ergeben sich die Kosten pro Sitzung von 167,58 € .

Darüber hinaus können weitere Kosten anfallen, soweit therapeutisch geboten. Z. B. Testerhebung, Erhebung der biografischen Anamnese, etc.

Die Honorierung von in der obigen Tabelle nicht aufgeführten psychotherapeutischen Leistungen erfolgt entsprechend der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) mit dem 2,3fachem Steigerungssatz.

Die vollständige GOÄ finden Sie unter folgendem Link: https://www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm

Es wird bestätigt, dass die Möglichkeit zur Einsichtnahme in die GOÄ/GOP bestand.

Für die Rechnungsstellung und das Forderungsmanagement darf die Praxis eine Privatärztliche Verrechnungstelle (PVS) bzw. eine Inkassostelle beauftragen.

Es besteht die Möglichkeit das Behandlungsverhältnis (Vertrag) ohne Einhaltung einer Frist zu beenden.
Einverständniserklärung zur Nutzung von Online-Testdiagnostik(erforderlich)
Es ist uns wichtig, Ihnen eine bestmögliche Therapie anzubieten. Für eine genaue diagnostische Einordnung ist es daher wichtig, auch psychologische Tests durchzuführen. Um negative Entwicklungen in der Therapie zu erkennen und um eine Anpassung im therapeutischen Vorgehen vornehmen zu können, ist zudem eine regelmäßige Erhebung des aktuellen Standes bedeutsam. Hierzu ist es wichtig, die Veränderungen in Problembereichen, die therapeutische Zielerreichung, ihre Änderung im Erleben und Verhalten und der Symptome zu erfassen. Ebenso spielt die Therapiebeziehung für die Erreichung der Ziele eine wesentliche Rolle und sollte daher erfasst werden. Hierfür möchten wir Ihnen gerne in regelmäßigen Abständen eine E-Mail über den Anbieter „Embloom“ zukommen lassen. Diese enthält einen Link und ein Passwort für eine entsprechende Website mit für Sie bereitgestellten Fragebögen. Sie können sich während des Ausfüllens jederzeit ausloggen und zu einem späteren Zeitpunkt wieder einloggen, um fortzufahren. Der Test geht dann an dem Punkt weiter, an dem Sie sich ausgeloggt haben. Es ist jedoch zu empfehlen, die Tests ohne Unterbrechung durchzuführen.
Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen(erforderlich)
Wie jede andere Heilbehandlung beinhaltet auch Psychotherapie Risiken und Nebenwirkungen. Die in der Psychotherapie angestrebten Veränderungen im Verhalten, Denken und Erleben können zu Veränderungen in der Partnerschaft︎, der Familie, dem Freundeskreis oder dem beruflichen Umfeld führen. Auch wenn diese Veränderungen zu Beginn der Therapie meist beabsich︎tigt und gemeinsam vereinbart waren, sind sie in ihren Auswirkungen nicht immer vollständig absehbar und können unerwünscht sein. In seltenen Fällen kann es in der Folge auch bspw. zu Trennungen oder zur Beendigung eines Arbeitsverhältnisses kommen. Auch kann es im Verlauf der Therapie zu vorübergehenden Symptomverschlechterungen oder neuen psychischen Symptomen kommen. Diese können z.B. aus der verstärkten Auseinandersetzung mit dem Problem entstehen und sind ein manchmal - nicht immer - unvermeidlicher Schri︎tt auf dem Weg zur Erreichung der Therapieziele. Auch kann es - trotz insgesamt guter Heilungsprognosen der Psychotherapie - geschehen, dass die Behandlung auch nach längerer Therapiedauer keine ausreichende Wirkung zeigt. Dies kann verschiedene Ursachen haben. Die genannten Risiken und Nebenwirkungen können durch Ihr Wissen darüber beeinflusst werden. Falls es zu solchen unerwünschten Wirkungen kommt, ist es wich︎tig, sie in der Therapie mit zu besprechen, damit sie bearbeitet und durch posi︎ tive Therapieerfahrungen aufgefangen werden können
Ausfallregelung(erforderlich)
In einer reinen Bestellpraxis wie dieser genießen Sie den Vorteil, kaum Wartezeiten zu haben. Die Termine werden ausschließlich für Sie reserviert. Das heißt jedoch auch, dass bei einer kurzfristigen Absage Ihrerseits kein anderer Patient Ihren Platz einnehmen kann. Daher gilt folgende Regelung:
Bei Einzelterminen: Terminabsagen müssen mindestens 48 Stunden vor dem Termin über die Telefonnummer der Praxis, über das Terminausfallformular oder per Mail an kontakt@pvwz.de zu erfolgen. Eine fristwahrende Absage an andere E-Mail-Adressen ist nicht möglich. Bei Absagen nach dieser Frist gleich aus welchem Grund (d. h. auch im Fall von Krankheit) wird Ihnen, wenn der Termin nicht anderweitig belegt werden kann, privat eine Bereitstellungsgebühr in Höhe von 70, - € in Rechnung gestellt.
Für Gruppentermine: Der Gruppenplatz steht exklusiv zur Verfügung und kann nicht anderweitig besetzt werden. Termine, die nicht wahrgenommen werden können, sind grundsätzlich vorab rechtzeitig abzusagen. Nicht wahrgenommene Termine werden unabhängig vom Grund, auch im Krankheitsfall, mit einer Ausfallgebühr in Höhe von 35,– € in Rechnung gestellt. Pro Quartal ist ein einmaliges kostenfreies Fehlen möglich. Wird dieser Anspruch in einem Quartal nicht genutzt, kann er in das folgende Quartal übertragen werden. Nicht genutzte Fehltage addieren sich somit über die Zeit auf.

Zur Rechnungsstellung und Mahnung kann ein Dienstleister beauftragt werden. Die Krankenkassen übernehmen keine Kosten für Sitzungen, die nicht stattgefunden haben.
Widerspruch der Elektronische Patientenakte (ePA)
Wir sind verpflichtet, Behandlungsdaten in die elektronische Patientenakte (ePA) zu übertragen, wenn Sie dem nicht widersprechen. Aus Datenschutzgründen empfehlen wir Ihnen der Übertragung zu widerprechen.
Leider sind Sie mit der Ausfallregelung nicht einverstanden. Es ist verständlich, dass Sie sich hier eine günstigere Lösung wünschen. Gleichzeitig ist es so, dass große Zeitfenster für Sie reserviert werden und es daher leider nicht möglich ist, auf die Ausfallregelung verzichten. Wenn Sie daher mit der Regelung nicht einverstanden sind, ist eine Behandlung leider nicht möglich. Wenn Sie das wünschen, können Sie daher mit dem Klick auf untenstehenden Button Ihren Termin stornieren.
Videosprechstunde
Sollte es Ihnen (z. B. aufgrund einer Erkrankung) nicht möglich sein, in die Praxis zu kommen, Sie aber dennoch den vereinbarten Termin wahrnehmen möchten, besteht die Möglichkeit zu einer Videositzung. Diese können Sie auch nutzen, um zu vermeiden, dass Ihnen Bereitstellungsgebühren in Rechnung gestellt werden.

Für die Videositzungen gelten folgende Regelungen:
  1. 1.) Für die psychotherapeutischen Videositzungen wird ein von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zertifizierter Anbieter genutzt, der eine technisch sichere Ende-zu-Ende-Verschlüsselung vorhält. Die Inhalte können durch den Videodienstanbieter weder eingesehen noch gespeichert werden.
  2. 2.) Psychotherapeutische Videositzungen findet in ruhigen, geschlossenen Räumen statt, die eine angemessene Privatsphäre und Vertraulichkeit sicherstellen.
  3. 3.) Zu Beginn der Videositzungen müssen beide Seiten alle im Raum anwesenden Personen vorstellen. Die Videositzung darf von niemandem mitgeschnitten oder gespeichert werden.
Wichtiger Hinweis für Sie: Der Datenschutz in der psychotherapeutischen Videositzung hängt auch davon ab, wie gut Ihr Rechner (bzw. Tablet, PC, Smartphone, …) abgesichert ist. Schadprogramme können nämlich Videoübertragungen aufzeichnen und weiterleiten. Zum Schutz gehören u. a. ein aktuelles Betriebssystem und ein aktuelles Virenschutzprogramm sowie eine aktivierte Firewall.
________________________________________________ Unterschrift Patient / Patientin
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